单位名称 

职工人数 

会员人数 

分会主席姓名 

年度考核得分 

分会近两年获得的主要荣誉： 

主要事迹 

（表格不够可附页）年月日 

所在 

单位 

意见 

单位主管领导签字：单位盖章：年月日 

工会 

委员 

会意 

见 

公章 

年月日 

备注